Modul de prescriere, eliberare și decontare a medicamentelor gratuite și compensate în tratamentul ambulatoriu
conformitate cu prevederile H.G. nr.400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 – 2015 , precum și prevederile Ordinului ministrului sănătății și președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr.388/186/2015 pentru aprobarea Normelor metodologice în anul 2015 a H.G. nr.400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 – 2015.
Lista de medicamente are în componență următoarele subliste:
- cuprinde DCI -uri corespunzătoare unor medicamente cu nivel de compensare 90 %;
- cuprinde DCI - uri corespunzătoare unor medicamente cu nivel de compensare 50 %;
- cuprinde DCI - uri corespunzătoare unor medicamente cu nivel de compensare100 %;
cu următoarele 3 secțiuni:
C1- medicamente gratuite pentru tratamentul ambulatoriu al unor grupe de boli cronice (insuficiența cardiacă cronică; bolnavi cu proteze valvulare și vasculare; bolnavi cărora li s-au implantat stenturi; hepatitele cronice de etiologie virală B, C și D; cirozele hepatice; leucemii, limfoame maligne și alte afecțiuni oncologice; epilepsia; boala Parkinson; bolile psihice grave; demențele; poliartrita reumatoidă, artropatia psoriazică și artrita juvenilă; spondilita anchilozantă; unele boli endocrine; insuficiența renală cronică; bolile venerice; psoriazisul cronic sever ș. a. )
C2- medicamente de care beneficiază asigurații incluși în programele naționale de sănătate cu scop curativ: oncologie, diabet zaharat, stările posttransplant de organe ș.a.
C3- medicamente de care beneficiază copiii până la 18 ani, tinerii de la 18 la 26 ani dacă sunt elevi, ucenici sau studenți, precum și gravidele și lehuzele.
Referitor la procentele de compensare menționate mai sus facem următoarele precizări necesare:
Ø Aceste niveluri de compensare a prețurilor ; de 90%, 50%, 100% nu se referă la prețul cu amănuntul (“prețul de raft “) ci aceste precente de compensare se aplică la prețul de referință. Prețul de referință reprezintă prețul cel mai mic corespunzător unității terapeutice din cadrul aceleiași DCI și pentru fiecare concentrație.
Ø Pentru persoanele prevăzute în legile speciale (persoane cu dizabilități, deportații, veteranii de război și văduvele de război, persoanele persecutate din motive politice ș.a. ) care beneficiază de gratuitate suportată din Fond, în condițiile legii, casele de asigurări de sănătate suportă integral contravaloarea medicamentelor al căror preț pe unitatea terapeutică este mai mic sau egal cu prețul de referință, corespunzătoare medicamentelor cuprinse în sublistele pentru care se calculează preț de referință pentru forme farmaceutice asimilabile, cu respectarea prevederilor referitoare la prescrierea medicamentelor.
Ø Începând cu data de 1 Martie 2009 a fost implementat Programul Social al Guvernului pentru pensionarii care realizează venituri numai din pensii de până la 700 lei/lună, aceștia beneficiază de medicamente din lista B - a căror contravaloare este de până la 330 lei - cu nivel de compensare nu de 50 % ci de 90 % (la compensarea de 50 % realizată din bugetul CNAS, se adaugă o compensare de 40% prin transferuri din bugetul Ministerului Sănătății). Pentru a beneficia de medicamente prin acest program de compensare a medicamentelor din lista B cu 90 % în loc de 50%, pensionarii trebuie să prezinte medicului de familie ultimul talon de pensie, actul de identitate, precum și o declarație pe propria răspundere din care să rezulte faptul că realizează venituri numai din pensii de până la 700 lei/lună, iar medicul consemnează în fișa medicală a pensionarului numărul talonului și cuantumul pensiei și anexează la fișă declarația dată pe propria răspundere de pensionar.
Medicii prescriu medicamentele sub forma denumirii comune internaționale (DCI) cu excepția cazurilor justificate medical în fișa medicală a pacientului.
Ca o noutate perioada de prescriere a medicamentelor, pentru afecțiunile acute, a crescut de la 3-5 zile la 7 zile, tocmai în ideea de a nu rămâne o descoperire privitor la tratament în cazul evoluției unei afecțiuni din formă acută spre forma subacută. În rest, perioadele pentru care pot fi prescrise medicamente sunt de : de 8-10 zile în afecțiuni subacute și de până la 30/31 de zile pentru bolnavii cu afecțiuni cronice. Pentru bolnavii cuprinși în unele programe naționale de sănătate (diabet zaharat, oncologie ), perioada de prescriere a medicamentelor poate fi de până la 90/92 de zile. Medicii din spitale au dreptul și obligația de a prescrie medicamente asiguraților la externare, pentru maxim 30/31 de zile.
Medicii de familie pot prescrie medicamente atât ca urmare a actului medical propriu, cât și ca o consecință a actului medical prestat de alți medici în următoarele situații:
- când pacientul urmează o schemă de tratament stabilită conform reglementărilor legale în vigoare pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice, inițiată prin prescrierea primei rețete pentru medicamente cu sau fără contribuție personală și, după caz, pentru unele materiale sanitare, de către medicul de specialitate aflat în relație contractuală cu o casă de asigurări de sănătate, comunicată numai prin scrisoare medicală cu respectarea restricțiilor de prescriere prevăzute în protocoalele terapeutice. În situația în care în scrisoarea medicală/biletul de ieșire din spital nu există mențiunea privind eliberarea prescripției medicale, la externarea din spital sau urmare a unui act medical propriu la nivelul ambulatoriului de specialitate, medicul de familie poate prescrie medicamentele prevăzute în scrisoarea medicală/biletul de ieșire din spital, cu respectarea restricțiilor de prescriere prevăzute în protocoalele terapeutice.
Medicii din spitale sunt obligați să prescrie asiguraților, la externare, medicamente în limita specialității și a consultațiilor interdisciplinare evidențiate în foaia de observație, luându-se în considerare medicația prescrisă anterior și în coroborare cu schema de tratament stabilită la externare, dacă se impune eliberarea unei prescripții medicale.
Valabilitatea rețetelor este următoarea: pentru afecțiunile acute și subacute rețetele sunt valabile maxim 48 ore, iar pentru afecțiunile cronice rețetele sunt valabile maxim 120 zile de la data emiterii lor, pentru rețetele ce cuprind tratamentul pentru o perioadă de 90 de zile.
În sistemul asigurărilor sociale de sănătate prescrierea medicamentelor se face de medici, ca urmare a actului medical propriu, în limita competențelor legale pe care le au și în concordanță cu diagnosticul menționat pe formularul de prescripție medicală emis. Excepție fac medicii de familie care pot prescrie medicamente atât ca urmare a actului medical propriu cât și ca o consecință a actului medical prestat de alți medici, în următoarele situații:
- când pacientul urmează o schemă de tratament stabilită conform reglementărilor legale în vigoare pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice, inițiată prin prescrierea primei rețete pentru medicamente cu sau fără contribuție personală și, după caz, pentru unele materiale sanitare, de către medicul de specialitate aflat în relație contractuală cu o casă de asigurări de sănătate, comunicată numai prin scrisoare medicală;
- la recomandarea medicului de medicina muncii, recomandare comunicată prin scrisoare medicală;
- în cadrul "Programului pentru compensarea în procent de 90% a prețului de referință al medicamentelor acordate pensionarilor cu venituri realizate numai din pensii de până la 700 lei pe lună", pe baza scrisorii medicale transmisă de alți medici aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate.
H.G. nr 720/2008 a stabilit unele medicamente pentru a căror prescriere și eliberare este necesară aprobarea unor comisii terapeutice care funcționează în cadrul caselor județene de asigurări iar pentru alte medicamente aprobarea trebuie să fie dată de către Comisiile de Experți din cadrul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
Drepturile și obligațiile furnizorilor de medicamente:
În relațiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de medicamente evaluați au următoarele drepturi:
a) să primească de la casa de asigurări de sănătate, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea medicamentelor cu și fără contribuție personală eliberate conform facturilor emise și documentelor însoțitoare, în condițiile prevăzute în norme;
b) să se informeze și să fie informați asupra modalității de furnizare a medicamentelor cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu, prin publicare pe pagina web a caselor de asigurări de sănătate;
c) să cunoască condițiile de contractare a furnizării de medicamente cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu, suportate din Fond și decontate de casele de asigurări de sănătate, în conformitate cu prevederile legale în vigoare, precum și eventualele modificări ale acestora survenite ca urmare a apariției unor noi acte normative;
d) să încaseze de la asigurați contribuția personală reprezentând diferența dintre prețul de vânzare cu amănuntul și suma corespunzătoare aplicării procentului de compensare a medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în sublistele A și B asupra prețului de referință, respectiv diferența dintre prețul de vânzare cu amănuntul și prețul de referință al medicamentelor, decontată de casele de asigurări de sănătate;
e) să negocieze în calitate de parte contractantă clauze suplimentare la contractele încheiate cu casele de asigurări de sănătate, conform și în limita prevederilor legale în vigoare.
Furnizorii de medicamente au următoarele obligații:
a) să se aprovizioneze continuu cu medicamentele corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în listă, cu prioritate cu medicamentele al căror preț pe unitatea terapeutică este mai mic sau egal cu prețul de referință - pentru medicamentele din sublistele A, B și C - secțiunile C1 și C3;
b) să asigure acoperirea cererii de produse comerciale ale aceluiași DCI, cu prioritate la prețurile cele mai mici din lista cu denumirile comerciale ale medicamentelor; să se aprovizioneze, în maximum 24 de ore pentru bolile acute și subacute și 48 de ore pentru bolile cronice, cu medicamentul/medicamentele din lista cu denumiri comerciale ale medicamentelor, dacă acesta/acestea nu există la momentul solicitării în farmacie;
c) să dețină documente justificative privind intrările și ieșirile pentru medicamentele și materialele sanitare eliberate în baza prescripțiilor medicale raportate spre decontare;
d) să verifice prescripțiile medicale în ceea ce privește datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă, în vederea eliberării acestora și a decontării contravalorii medicamentelor;
e) să verifice dacă au fost respectate condițiile prevăzute în norme cu privire la eliberarea prescripțiilor medicale, referitoare la numărul de medicamente și durata terapiei în funcție de tipul de afecțiune: acut, subacut, cronic;
h) să respecte modul de eliberare a medicamentelor cu sau fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu, în condițiile stabilite prin norme; să nu elibereze medicamente pentru care este necesară prescripție medicală, în lipsa acesteia;
i) să funcționeze cu personal farmaceutic autorizat conform legii;
j) să informeze asigurații cu privire la drepturile și obligațiile ce decurg din calitatea de asigurat privind eliberarea medicamentelor, precum și la modul de utilizare a acestora, conform prescripției medicale; să afișeze la loc vizibil materialele informative realizate sub egida Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și puse la dispoziție de către aceasta;
k) să respecte prevederile Codului deontologic al farmacistului, aprobat prin Decizia Adunării Generale Naționale a Colegiului Farmaciștilor din România nr. 2/2009 privind aprobarea Statutului Colegiului Farmaciștilor din România și a Codului deontologic al farmacistului, în relațiile cu asigurații;
l) să își stabilească programul de funcționare, pe care să îl afișeze la loc vizibil în farmacie, să participe la sistemul organizat pentru asigurarea continuității privind furnizarea medicamentelor cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu, în zilele de sâmbătă, duminică și de sărbători legale, precum și pe timpul nopții, și să afișeze la loc vizibil lista farmaciilor care asigură continuitatea furnizării de medicamente, publicată pe pagina web a casei de asigurări de sănătate. Acest program se stabilește în conformitate cu prevederile legale în vigoare;
m) să elibereze medicamentele din prescripțiile medicale asiguraților, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidență asiguratul, în condițiile în care furnizorul de medicamente are contract cu aceeași casă de asigurări de sănătate cu care medicul care a eliberat prescripția medicală a încheiat contract sau convenție în vederea recunoașterii prescripțiilor medicale eliberate, în situațiile prevăzute în norme;
n) să anuleze, prin tăiere cu o linie sau prin înscrierea mențiunii "anulat", DCI-urile/medicamentele care nu au fost eliberate, în fața primitorului, pe toate exemplarele prescripției medicale, în condițiile stabilite prin norme, nefiind permisă eliberarea altor medicamente din farmacie în cadrul sumei respective;
o) să nu elibereze medicamentele din prescripțiile medicale care și-au încetat valabilitatea;
p) să păstreze la loc vizibil în farmacie condica de sugestii și reclamații; condica va fi numerotată de farmacie și ștampilată de casa/casele de asigurări de sănătate cu care furnizorul se află în relație contractuală;
q) să asigure prezența unui farmacist în farmacie și la oficinele locale de distribuție pe toată durata programului de lucru declarat și prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate;
s) să se informeze asupra condițiilor de furnizare a medicamentelor cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu;
ș) să elibereze medicamentele din sublistele A, B și C - secțiunile C1 și C3, ale căror prețuri pe unitatea terapeutică sunt mai mici sau egale cu prețul de referință, cu excepția cazurilor în care medicul prescrie medicamentele pe denumire comercială sau la cererea asiguratului. În cazul în care medicamentele eliberate au preț pe unitatea terapeutică mai mare decât prețul de referință, farmacia trebuie să obțină acordul informat și în scris al asiguratului/primitorului pe versoul prescripției. În cazul în care medicamentele eliberate în cadrul aceluiași DCI au prețul de vânzare cu amănuntul mai mare decât prețul de referință, farmacia trebuie să obțină acordul informat și în scris al asiguratului/primitorului pe versoul prescripției;
t) să respecte confidențialitatea tuturor datelor și informațiilor privitoare la asigurați, precum și intimitatea și demnitatea acestora;
u) să acorde medicamentele prevăzute în lista cu medicamente de care beneficiază asigurații cu sau fără contribuție personală, care se aprobă prin hotărâre a Guvernului, și să nu încaseze contribuție personală pentru medicamentele la care nu sunt prevăzute astfel de plăți;
w) să nu elibereze prescripțiile medicale care nu conțin toate datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă, precum și dacă nu au fost respectate condițiile prevăzute în norme privind eliberarea prescripțiilor medicale, referitoare la numărul de medicamente și la durata terapiei, excepție făcând situațiile prevăzute la art. 101 lit. c);
z) să respecte dreptul asiguraților de a-și alege farmacia care derulează programele naționale de sănătate, dintre cele selectate în condițiile legii;
(numerotarea a fost păstrată așa cum se regăsește ea în actul normativ)
Noutăți în modul de prescriere a medicamentelor compensate și gratuite
Ca noutate în ceea ce privește prescrierea medicamentelor de către medicii aflați în relație contractuală cu casa de asigurări amintim introducerea modalității de prescriere electronică începând cu data de 01.07.2012.
Prescripția electronică aduce un plus în ceea ce privește calitatea actului medical pe ansamblu, prevenirea erorilor de prescriere (neconcordanța diagnostic-tratament, neconcordanța între tipul de boală – acută, subacută, cronică – și cantitatea de medicamente prescrise), posibilitatea monitorizării consumului cu posibilități de realizare a previziunilor raportate la bugetele alocate. Toate aceste corelări și verificări se efectuează în timp real și nu post factum ca până la momentul introducerii acesteia.
IMPORTANT!!! Ca noutate deosebit de importantă introdusă prin contractul cadru din acest an: În situatia in care un asigurat, cu o boală cronică confirmată, este internat în regim de spitalizare continuă într-o sectie de acuti/sectie de cronici în cadrul unei unități sanitare cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate, medicul de familie/medicul din ambulatoriul de specialitate poate elibera prescripție medicală pentru medicamentele și materialele sanitare din programele naționale de sănătate, pentru medicamentele aferente bolilor pentru care este necesară aprobarea comisiilor de la nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate/caselor de asigurări de sănătate, precum si pentru medicamentele aferente afectiunilor cronice altele decat cele cuprinse în lista cu DCI-urile pe care o depune spitalul la contractare, în conditiile prezentarii unui document eliberat de spital, că asiguratul este internat, cu respectarea condițiilor de prescriere de medicamente pentru bolile cronice si a restrictiilor de prescriere din protocoalele terapeutice;
